Skip to content
Skip to content

ClaimLinc Agent

وكيل كليم لينك

Intelligent Rejection Analysis & Claim Validation

تحليل الرفض الذكي والتحقق من المطالبات


Overview | نظرة عامة

ClaimLinc is BrainSAIT's flagship agent for automated claim validation and rejection analysis. It uses AI to analyze rejections, calculate financial impact, and provide actionable resubmission recommendations.

كليم لينك هو الوكيل الرئيسي في برينسايت للتحقق الآلي من المطالبات وتحليل الرفض. يستخدم الذكاء الاصطناعي لتحليل حالات الرفض وحساب الأثر المالي وتقديم توصيات قابلة للتنفيذ لإعادة التقديم.


Core Capabilities | القدرات الأساسية

1. Pre-submission Validation | التحقق قبل التقديم

Validates claims against NPHIES rules before submission.

يتحقق من المطالبات وفق قواعد نفيس قبل التقديم.

Validation Layers | طبقات التحقق:

  1. FHIR schema validation | التحقق من مخطط FHIR
  2. NPHIES profile compliance | التوافق مع ملف نفيس
  3. Business rules | قواعد الأعمال
  4. Payer-specific requirements | متطلبات شركة التأمين
  5. Clinical appropriateness | الملاءمة السريرية

2. Rejection Analysis | تحليل الرفض

Interprets rejection reasons in natural language.

يفسر أسباب الرفض بلغة طبيعية.

Analysis Output | مخرجات التحليل:

  • Root cause identification | تحديد السبب الجذري
  • Natural language explanation (AR/EN) | شرح بلغة طبيعية
  • Related claims detection | كشف المطالبات المرتبطة
  • Pattern recognition | التعرف على الأنماط

3. Financial Impact Calculation | حساب الأثر المالي

Estimates SAR loss and recovery probability.

يقدر الخسارة بالريال واحتمالية الاسترداد.

Metrics Provided | المقاييس المقدمة:

  • Total claim value | قيمة المطالبة الإجمالية
  • Recovery probability | احتمالية الاسترداد
  • Expected recovery amount | مبلغ الاسترداد المتوقع
  • Potential loss | الخسارة المحتملة
  • Processing cost | تكلفة المعالجة

4. Resubmission Recommendations | توصيات إعادة التقديم

Provides step-by-step guidance for resubmission.

يقدم إرشادات خطوة بخطوة لإعادة التقديم.

Recommendation Details | تفاصيل التوصيات:

  • Required corrections | التصحيحات المطلوبة
  • Missing documentation | الوثائق المفقودة
  • Responsible parties | الأطراف المسؤولة
  • Deadlines | المواعيد النهائية
  • Success probability | احتمالية النجاح

5. Pattern Detection | كشف الأنماط

Identifies systemic issues across claim batches.

يحدد المشاكل النظامية عبر دفعات المطالبات.


Technical Architecture | الهندسة التقنية

# AGENT: ClaimLinc system architecture
# MEDICAL: FHIR R4 validation
# NEURAL: LLM-powered analysis

class ClaimLinc:
    """
    Intelligent claim validation and rejection analysis

    BRAINSAIT: Full audit logging
    """

    def __init__(self, config: ClaimLincConfig):
        self.validator = FHIRValidator()
        self.llm_client = anthropic.Client()
        self.knowledge_base = PolicyKnowledgeBase()

    async def validate_claim(self, claim: Claim) -> ValidationResult:
        """
        Comprehensive claim validation

        Args:
            claim: FHIR Claim resource

        Returns:
            Validation result with specific issues

        MEDICAL: Multi-layer validation
        """
        # Layer validation logic...
        pass

    async def analyze_rejection(
        self,
        claim: Claim,
        rejection_response: dict
    ) -> RejectionAnalysis:
        """
        Analyze rejection and provide recommendations

        AGENT: LLM-powered interpretation
        """
        # Analysis logic...
        pass

Usage Examples | أمثلة الاستخدام

Example 1: Pre-submission Validation | التحقق قبل التقديم

# BRAINSAIT: Pre-submission validation workflow
# MEDICAL: FHIR claim validation

from brainsait.agents import ClaimLinc
from fhir.resources.claim import Claim

# Initialize ClaimLinc | تهيئة كليم لينك
claim_linc = ClaimLinc(config=ClaimLincConfig(
    nphies_profile_version="1.0.0",
    payer_rules_enabled=True,
    llm_analysis_enabled=True
))

# Load claim | تحميل المطالبة
claim = Claim.parse_file("claim_example.json")

# Validate before submission | التحقق قبل التقديم
validation_result = await claim_linc.validate_claim(claim)

if not validation_result.is_valid:
    print("❌ Claim validation failed | فشل التحقق من المطالبة:")
    for issue in validation_result.issues:
        print(f"  - {issue.severity}: {issue.message}")
        print(f"    Location: {issue.location}")
        print(f"    Fix: {issue.recommendation}")
else:
    print("✅ Claim is valid for submission | المطالبة صالحة للتقديم")

Example 2: Rejection Analysis | تحليل الرفض

# AGENT: ClaimLinc rejection analysis
# NEURAL: LLM-powered recommendations

# Claim was rejected by payer | تم رفض المطالبة
rejection_response = {
    "resourceType": "ClaimResponse",
    "status": "rejected",
    "error": [
        {
            "code": "CLN-001",
            "details": {
                "text": "Missing prior authorization for MRI procedure"
            }
        }
    ]
}

# Analyze rejection | تحليل الرفض
analysis = await claim_linc.analyze_rejection(
    claim=claim,
    rejection_response=rejection_response
)

# Display results | عرض النتائج
print(f"Root Cause: {analysis.root_cause['en']}")
print(f"السبب الجذري: {analysis.root_cause['ar']}")

print(f"\nFinancial Impact | الأثر المالي:")
print(f"  Claim Value: {analysis.financial_impact.total_claim_value_sar} SAR")
print(f"  Recovery Probability: {analysis.financial_impact.recovery_probability * 100}%")
print(f"  Potential Loss: {analysis.financial_impact.potential_loss_sar} SAR")

Example 3: Batch Analysis | تحليل الدفعات

# AGENT: Pattern detection across rejections
# NEURAL: Clustering and recommendations

# Load rejected claims | تحميل المطالبات المرفوضة
rejected_claims = await claim_repository.get_rejected_claims(
    date_from=datetime.now() - timedelta(days=7),
    date_to=datetime.now()
)

# Batch analyze | تحليل الدفعة
batch_report = await claim_linc.batch_analyze(rejected_claims)

print(f"📊 Batch Analysis Report | تقرير تحليل الدفعة")
print(f"Total Claims | إجمالي المطالبات: {batch_report.total_claims}")
print(f"Total Value | القيمة الإجمالية: {batch_report.total_value_sar:,.2f} SAR")
print(f"Potential Loss | الخسارة المحتملة: {batch_report.potential_loss_sar:,.2f} SAR")

print(f"\n🔍 Detected Patterns | الأنماط المكتشفة:")
for pattern in batch_report.patterns:
    print(f"  - {pattern.name}")
    print(f"    Frequency: {pattern.frequency} claims ({pattern.percentage}%)")
    print(f"    Impact: {pattern.financial_impact_sar:,.2f} SAR")

Rejection Classification | تصنيف الرفض

ClaimLinc classifies rejections into these categories:

يصنف كليم لينك حالات الرفض إلى هذه الفئات:

Code Prefix Category الفئة Recovery Rate معدل الاسترداد
ADM-* Administrative إداري 95% 95%
CLN-* Clinical سريري 65% 65%
ELG-* Eligibility الأهلية 30% 30%
TEC-* Technical تقني 98% 98%
COD-* Coding الترميز 85% 85%
DUP-* Duplicate مكرر 10% 10%

Integration Points | نقاط التكامل

Input Sources | مصادر الإدخال

  • FHIR Claim resources | موارد مطالبات FHIR
  • Excel rejection sheets | أوراق الرفض Excel
  • NPHIES responses | استجابات نفيس
  • Manual data entry | الإدخال اليدوي

Output Destinations | وجهات الإخراج

  • Dashboard displays | عروض لوحة المعلومات
  • Email notifications | إشعارات البريد
  • Workflow triggers | مشغلات سير العمل
  • Report generation | توليد التقارير

Performance Metrics | مقاييس الأداء

Metric القياس Target الهدف
Validation accuracy دقة التحقق >99% أكثر من 99%
Analysis time وقت التحليل <5 seconds أقل من 5 ثواني
Recommendation accuracy دقة التوصيات >90% أكثر من 90%
Pattern detection كشف الأنماط >85% أكثر من 85%


Configuration | التكوين

# ClaimLinc configuration
agent:
  name: ClaimLinc
  version: 1.0.0

validation:
  nphies_profile: "1.0.0"
  payer_rules: true
  clinical_logic: true

analysis:
  llm_enabled: true
  model: "claude-sonnet-4-20250514"
  bilingual: true

output:
  format: ["json", "markdown", "excel"]
  languages: ["en", "ar"]

BrainSAIT Healthcare | الرعاية الصحية برينسايت

Last updated: January 2025 | آخر تحديث: يناير 2025