إجراء التحقق من الأهلية¶

الغرض¶

وضع عملية موحدة للتحقق من أهلية تأمين المريض والمنافع قبل تقديم الخدمة، لضمان التواصل الدقيق حول مسؤولية المريض وتقليل رفض المطالبات.

النطاق¶

ينطبق هذا الإجراء على جميع موظفي وصول المرضى وموظفي التسجيل وأعضاء فريق دورة الإيرادات المشاركين في التحقق من أهلية المرضى.

الأدوار والمسؤوليات¶

التعريفات¶

• الأهلية - حالة التغطية التأمينية للمريض في تاريخ الخدمة
• المنافع - الخدمات المحددة المغطاة بموجب خطة المريض
• الدفع المشترك - المبلغ الثابت الذي يدفعه المريض عند الخدمة
• التأمين المشترك - النسبة التي يدفعها المريض بعد الخصم
• الخصم - المبلغ الذي يدفعه المريض قبل بدء تغطية التأمين

العملية خطوة بخطوة¶

الخطوة 1: جمع معلومات التأمين¶

متى: عند الجدولة أو التسجيل

الإجراءات: 1. الحصول على بطاقة التأمين (الوجه والظهر) 2. تسجيل جميع المعرّفات: - رقم العضوية - رقم المجموعة - اسم الدافع - نوع الخطة 3. التحقق من تطابق اسم المريض مع البطاقة 4. ملاحظة تواريخ السريان

الخطوة 2: التحقق من الأهلية عبر نفيس¶

متى: قبل 24 ساعة على الأقل من الخدمة (المجدولة) أو وقت الخدمة (الحضور بدون موعد)

الإجراءات: 1. الوصول إلى بوابة نفيس أو النظام المتكامل 2. تقديم استفسار الأهلية 3. مراجعة الاستجابة: - حالة التغطية - تواريخ السريان - حالة الشبكة

نقاط القرار:

الخطوة 3: التحقق من المنافع¶

متى: بعد تأكيد الأهلية

الإجراءات: 1. استعلام المنافع المحددة للخدمات المخطط لها 2. التحقق من: - تغطية فئة الخدمة - متطلبات التفويض المسبق - حدود المنافع (سنوية، مدى الحياة) - الاستثناءات 3. تسجيل تفاصيل المنافع في النظام

الخطوة 4: حساب مسؤولية المريض¶

متى: بعد التحقق من المنافع

الإجراءات: 1. تحديد: - الخصم المتبقي - مبالغ الدفع المشترك - نسبة التأمين المشترك - حالة الحد الأقصى من الجيب 2. تقدير مسؤولية المريض 3. توثيق الحساب

الخطوة 5: التواصل مع المريض¶

متى: قبل أو عند الخدمة

الإجراءات: 1. شرح حالة التغطية 2. تقديم تقدير التكلفة 3. مناقشة خيارات الدفع 4. الحصول على إقرار المريض 5. توثيق التواصل

الخطوة 6: التوثيق والتحديد¶

متى: بعد اكتمال التحقق

الإجراءات: 1. تحديث حساب المريض: - حالة الأهلية - ملخص المنافع - تقدير مسؤولية المريض - تاريخ/وقت التحقق 2. تحديد الحسابات لـ: - التفويض المسبق المطلوب - قيود المنافع - تحصيل الدفع - معالجة خاصة

مؤشرات الأداء الرئيسية¶

التصعيد¶

المستندات ذات الصلة¶

• إجراء تقديم المطالبات
• إجراءات الامتثال
• دورة حياة المطالبة
• سير عمل نفيس

آخر تحديث: يناير 2025