الأدوار وأصحاب المصلحة¶

نظرة عامة¶

فهم أصحاب المصلحة الرئيسيين في الرعاية الصحية السعودية ضروري للتصميم الفعال للنظام والتكامل. يوضح هذا المستند الأدوار والمسؤوليات والتفاعلات الرئيسية داخل المنظومة.

مقدمو الرعاية الصحية¶

المستشفيات¶

الأنواع: - مستشفيات وزارة الصحة - المستشفيات الخاصة - المستشفيات الجامعية - المستشفيات العسكرية

الأقسام الرئيسية: - وصول المرضى/التسجيل - إدارة المعلومات الصحية - إدارة دورة الإيرادات - الأقسام السريرية - تقنية المعلومات/الصحة الرقمية

الأدوار الرئيسية:

مراكز الرعاية الأولية¶

• نقطة الاتصال الأولى
• إدارة الإحالات
• إدارة الأمراض المزمنة
• الرعاية الوقائية

منظمات التأمين¶

شركات التأمين¶

الدافعون الرئيسيون: - بوبا العربية - التعاونية - ميدغلف - أكسا التعاونية - ملاذ للتأمين

الأقسام: - علاقات مقدمي الخدمات - الإدارة الطبية - فصل المطالبات - الاستئناف - التحقيق في الاحتيال

مسؤولو الطرف الثالث (TPAs)¶

أهم TPAs: - جلوب ميد - نكست كير - ميد نت

الخدمات: - معالجة المطالبات - إدارة شبكة مقدمي الخدمات - التفويض المسبق - تنسيق الرعاية

الجهات التنظيمية¶

وزارة الصحة¶

المسؤوليات: - سياسة الرعاية الصحية - ترخيص مقدمي الخدمات - الإشراف على نفيس - معايير الجودة

مجلس الضمان الصحي التعاوني¶

المسؤوليات: - تنظيم التأمين - معايير السياسة الموحدة - حماية المستهلك - الرقابة على السوق

الهيئة العامة للغذاء والدواء¶

المسؤوليات: - موافقات الأدوية - تنظيم الأجهزة الطبية - سلامة الغذاء - تسعير الأدوية

منصات الصحة الوطنية¶

إدارة نفيس¶

الوظائف الرئيسية: - عمليات المنصة - دعم مقدمي الخدمات - تطوير المعايير - اختبار التكامل

مستشفى صحة الافتراضي¶

الخدمات: - الطب عن بُعد - الاستشارات عن بُعد - الوصول للمتخصصين

شركاء التقنية¶

متكاملو الأنظمة¶

• موردو السجلات الطبية الإلكترونية
• أنظمة دورة الإيرادات
• منصات التكامل

مقدمو الحلول¶

• شركات الذكاء الاصطناعي/التعلم الآلي
• منصات التحليلات
• موردو الأمان

دور برينسايت¶

الموقع: مزود منصة الذكاء الاصطناعي للرعاية الصحية

القيمة المقترحة: - معالجة المطالبات بالذكاء الاصطناعي - معالجة المستندات الذكية - أتمتة الامتثال للسياسات - دعم الصور التشخيصية

أصحاب المصلحة من المرضى¶

المرضى¶

التفاعلات: - التسجيل - التحقق من الأهلية - إدارة الموافقات - دفع الفواتير

أصحاب العمل¶

المسؤوليات: - تغطية الموظفين - دفع الأقساط - إدارة المعالين

تفاعلات أصحاب المصلحة¶

تدفق المطالبات¶

graph LR
    A[المريض] --> B[مقدم الخدمة]
    B --> C[نفيس]
    C --> D[الدافع/TPA]
    D --> E[الفصل]
    E --> F[الدفع]
    F --> B

تدفق التفويض¶

graph LR
    A[مقدم الخدمة] --> B[طلب التفويض]
    B --> C[نفيس]
    C --> D[مراجعة الدافع]
    D --> E[الموافقة/الرفض]
    E --> A

قنوات الاتصال¶

من مقدم الخدمة إلى الدافع¶

• بوابة نفيس
• علاقات مقدمي الخدمات
• عملية الاستئناف
• العقود/المفاوضات

من مقدم الخدمة إلى المريض¶

• التسجيل
• نماذج الموافقة
• الاستشارة المالية
• كشوف الفواتير

الاتصال التنظيمي¶

• تعميمات وزارة الصحة
• نشرات مجلس الضمان
• تحديثات نفيس
• إشعارات الامتثال

عوامل النجاح الرئيسية¶

لمقدمي الخدمات¶

1. فريق قوي لدورة الإيرادات
2. ترميز دقيق
3. تقديم في الوقت المناسب
4. إدارة استباقية للرفض
5. اعتماد التقنية

للدافعين¶

1. فصل فعال
2. سداد عادل
3. دعم مقدمي الخدمات
4. منع الاحتيال
5. رضا الأعضاء

للمنظمين¶

1. معايير واضحة
2. تطبيق متسق
3. مشاركة أصحاب المصلحة
4. تمكين التقنية
5. استقرار السوق

المستندات ذات الصلة¶

• المشهد الصحي السعودي
• التحول الرقمي
• تكاملات الدافعين
• إجراءات الامتثال

آخر تحديث: يناير 2025