سير عمل نفيس¶

نظرة عامة¶

توضح هذه الوثيقة سير العمل القياسي لمعاملات نفيس بما في ذلك التحقق من الأهلية والموافقة المسبقة وتقديم المطالبات ومطابقة المدفوعات.

سير العمل الأساسي¶

1. التحقق من الأهلية¶

الغرض: تأكيد التغطية التأمينية للمريض قبل الخدمة.

sequenceDiagram
    participant P as مقدم الخدمة
    participant N as نفيس
    participant I as شركة التأمين

    P->>N: طلب الأهلية
    N->>I: تحويل الطلب
    I->>N: استجابة الأهلية
    N->>P: تفاصيل التغطية

الخطوات:

1. إنشاء الطلب
2. معرف المريض
3. تاريخ الخدمة

4. نوع الخدمة (اختياري)

5. معالجة نفيس

6. التوجيه للدافع الصحيح

7. التحقق من الطلب

8. استجابة الدافع

9. حالة التغطية
10. تفاصيل المزايا

11. المشاركة في الدفع/الخصم

12. إجراء مقدم الخدمة

13. تأكيد التغطية
14. إبلاغ المريض بالتكاليف
15. المتابعة بالخدمة

مثال الطلب:

{
  "resourceType": "CoverageEligibilityRequest",
  "status": "active",
  "purpose": ["benefits"],
  "patient": {
    "reference": "Patient/123"
  },
  "servicedDate": "2024-01-15",
  "insurer": {
    "reference": "Organization/bupa"
  }
}

تفسير الاستجابة:

2. الموافقة المسبقة¶

الغرض: الحصول على الموافقة على الخدمات قبل تقديمها.

sequenceDiagram
    participant P as مقدم الخدمة
    participant N as نفيس
    participant I as شركة التأمين

    P->>N: طلب الموافقة
    N->>I: تحويل الطلب
    I->>N: قرار الموافقة
    N->>P: الموافقة/الرفض

    alt موافقة
        P->>P: تقديم الخدمة
    else رفض
        P->>I: استئناف
    end

الخطوات:

1. تقديم الطلب
2. التبرير السريري
3. الخدمات المقترحة

4. الوثائق الداعمة

5. مراجعة الدافع

6. الضرورة الطبية
7. تغطية البوليصة

8. حالة الشبكة

9. القرار

10. موافقة
11. رفض (مع السبب)

12. معلق (بحاجة لمزيد من المعلومات)

13. إجراء مقدم الخدمة

14. في حالة الموافقة: جدولة الخدمة
15. في حالة الرفض: الاستئناف أو إبلاغ المريض
16. في حالة التعليق: تقديم معلومات إضافية

أنواع الموافقة:

3. تقديم المطالبة¶

الغرض: تقديم مطالبات الفوترة للتحكيم.

sequenceDiagram
    participant P as مقدم الخدمة
    participant N as نفيس
    participant I as شركة التأمين

    P->>N: تقديم المطالبة
    N->>N: التحقق
    N->>I: تحويل المطالبة
    I->>I: التحكيم
    I->>N: استجابة المطالبة
    N->>P: النتيجة

    alt مقبولة
        I->>P: الدفع
    else مرفوضة
        P->>P: التصحيح وإعادة التقديم
    end

الخطوات:

1. إنشاء المطالبة
2. بيانات المريض الديموغرافية
3. تفاصيل المقابلة
4. التشخيصات (ICD-10)
5. الإجراءات (CPT/ACHI)

6. الرسوم

7. التحقق

8. التوافق مع FHIR
9. قواعد الأعمال

10. التحقق من الرموز

11. التحكيم

12. تحديد المزايا
13. مراجعة السياسة الطبية

14. حساب الدفع

15. معالجة الاستجابة

16. التعامل مع القبول/الرفض
17. نشر التحويل
18. إدارة الرفض

أنواع المطالبات:

4. الاستعلام عن حالة المطالبة¶

الغرض: التحقق من حالة المطالبات المقدمة.

sequenceDiagram
    participant P as مقدم الخدمة
    participant N as نفيس
    participant I as شركة التأمين

    P->>N: طلب الحالة
    N->>I: استعلام
    I->>N: استجابة الحالة
    N->>P: الحالة الحالية

قيم الحالة:

5. مطابقة المدفوعات¶

الغرض: مطابقة المدفوعات مع المطالبات.

sequenceDiagram
    participant I as شركة التأمين
    participant N as نفيس
    participant P as مقدم الخدمة

    I->>N: إشعار الدفع
    N->>P: ERA/835
    P->>P: نشر الدفع
    P->>P: المطابقة

الخطوات:

1. إشعار الدفع
2. مبلغ الدفع
3. مراجع المطالبات

4. أسباب التعديل

5. معالجة ERA

6. تحليل تفاصيل الدفع
7. المطابقة مع المطالبات

8. النشر في الحسابات

9. المطابقة

10. التحقق من المبالغ
11. تحديد التناقضات
12. متابعة المشاكل

سير العمل المتقدم¶

التحديد المسبق¶

الغرض: تقدير التغطية قبل الخدمة.

graph LR
    A[الطلب] --> B[مراجعة الدافع]
    B --> C[التقدير]
    C --> D[قرار المريض]

إعادة تقديم المطالبة¶

الغرض: تصحيح وإعادة تقديم المطالبات المرفوضة.

graph LR
    A[الرفض] --> B[التحليل]
    B --> C[التصحيح]
    C --> D[إعادة التقديم]
    D --> E{مقبول؟}
    E -->|لا| B
    E -->|نعم| F[انتهى]

عملية الاستئناف¶

الغرض: الطعن في المطالبات المرفوضة.

graph TD
    A[الرفض] --> B[مراجعة السبب]
    B --> C{قابل للاستئناف؟}
    C -->|نعم| D[جمع الأدلة]
    C -->|لا| E[القبول/الشطب]
    D --> F[تقديم الاستئناف]
    F --> G{القرار}
    G -->|مؤيد| H[التصعيد/القبول]
    G -->|ملغى| I[الدفع]

معالجة الأخطاء¶

الأخطاء الشائعة¶

استراتيجية إعادة المحاولة¶

1. إعادة محاولة فورية - أخطاء الشبكة
2. إعادة محاولة متأخرة - تحديد المعدل
3. مراجعة يدوية - أخطاء الأعمال

الجدول الزمني للتكامل¶

أوقات المعالجة القياسية¶

الوثائق ذات الصلة¶

• نظرة عامة على نفيس
• ملف FHIR R4
• مرجع API
• دورة حياة المطالبة

آخر تحديث: يناير 2025