انتقل إلى المحتوى

تكامل كلاودبيتال مع نفيس

نظرة عامة

توفر كلاودبيتال تكاملاً شاملاً مع نفيس (المنصة الوطنية لخدمات تبادل التأمين الصحي)، وهي منصة التأمين الصحي الوطنية في المملكة العربية السعودية. كشريك معتمد من نفيس، تضمن كلاودبيتال امتثالاً بنسبة 100٪ لمتطلبات نفيس، مما يتيح سير عمل سلس لمعالجة المطالبات والتحقق من التأمين.

ما هو نفيس؟

نفيس هي مبادرة أساسية ضمن رؤية السعودية 2030، تم تصورها من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني (CCHI) والمركز الوطني للمعلومات الصحية (NHIC). تهدف المنصة إلى:

  • إنشاء نظام رعاية صحية أكثر ترابطاً وكفاءة ومرتكزاً على المريض
  • تحديث القطاع الصحي من خلال التحول الرقمي
  • تحسين نتائج المرضى من خلال تبادل أفضل للبيانات
  • تعزيز الكفاءات التشغيلية لمقدمي الخدمة والدافعين
  • توحيد تبادل البيانات الصحية باستخدام FHIR R4

قدرات نفيس من كلاودبيتال

1. التحقق من الأهلية

فحوصات الأهلية في الوقت الفعلي قبل تقديم الخدمة:

ميزات: - التحقق الفوري من تغطية التأمين للمريض - تفاصيل الوثيقة في الوقت الفعلي وحدود التغطية - التحقق من حالة الشبكة (داخل الشبكة مقابل خارج الشبكة) - معلومات المشاركة في التكلفة والخصومات - استثناءات التغطية والقيود

تكامل API: 

POST /nphies/eligibility
Content-Type: application/fhir+json

{
  "resourceType": "CoverageEligibilityRequest",
  "identifier": [{
    "system": "http://cloudpital.com/eligibility-request",
    "value": "REQ-2025-001"
  }],
  "status": "active",
  "patient": {
    "reference": "Patient/12345"
  },
  "insurer": {
    "reference": "Organization/payer-001"
  }
}

2. التفويض المسبق

سير عمل التفويض المسبق التلقائي للخدمات التي تتطلب موافقة:

تدفق العملية: 1. اختيار الخدمة والتبرير السريري 2. إنشاء طلب تفويض مسبق تلقائي 3. تقديم نفيس مع المستندات الداعمة 4. إشعار الموافقة/الرفض في الوقت الفعلي 5. تتبع التفويض وإدارة انتهاء الصلاحية

الخدمات المدعومة: - الإجراءات الجراحية - الأدوية باهظة الثمن - التصوير المتقدم (الرنين المغناطيسي، الأشعة المقطعية، PET) - استشارات التخصص - القبول في المستشفى

3. تقديم المطالبات

تقديم المطالبات الإلكترونية المبسطة:

ميزات: - إنشاء مطالبة تلقائي من بيانات اللقاء - موارد مطالبة متوافقة مع FHIR R4 - دعم المرفقات للمستندات السريرية - تقديم دفعة لمطالبات متعددة - تتبع تقديم المطالبات وتحديثات الحالة

أنواع المطالبات المدعومة: - المطالبات الاحترافية (خدمات الأطباء) - المطالبات المؤسسية (خدمات المستشفيات) - مطالبات الصيدلية (الأدوية) - مطالبات البصريات (الخدمات البصرية) - مطالبات طب الأسنان

مثال على مورد المطالبة: 

{
  "resourceType": "Claim",
  "id": "claim-12345",
  "status": "active",
  "type": {
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/claim-type",
      "code": "institutional"
    }]
  },
  "patient": {
    "reference": "Patient/12345"
  },
  "billablePeriod": {
    "start": "2025-11-01",
    "end": "2025-11-05"
  },
  "insurer": {
    "reference": "Organization/payer-001"
  },
  "provider": {
    "reference": "Organization/hospital-001"
  },
  "total": {
    "value": 15000.00,
    "currency": "SAR"
  }
}

4. استعلام عن حالة المطالبة

تتبع في الوقت الفعلي لمعالجة المطالبة:

  • إقرار التقديم
  • قبول/رفض الدافع
  • حالة التسوية
  • حالة الدفع
  • إشعار التحويل

5. مطابقة الدفع

نشر الدفع التلقائي والمطابقة:

ميزات: - معالجة إشعار التحويل الإلكتروني (ERA) - نشر الدفع التلقائي على حسابات المرضى - تحديد الرفض والرفض - تقارير الشيخوخة للمطالبات المعلقة - تحليل تباين الدفع

فرص التكامل مع برينسايت

الذكاء المعزز للمطالبات مع ClaimLinc

يمكن لـ ClaimLinc تعزيز تكامل نفيس من كلاودبيتال:

التحقق قبل التقديم

# التحقق من ClaimLinc AI قبل تقديم نفيس
from brainsait.agents import ClaimLinc

claim_linc = ClaimLinc()

# التحقق من المطالبة قبل التقديم
validation_result = claim_linc.validate_claim(
    claim_data=cloudpital_claim,
    payer_rules=nphies_rules
)

if validation_result.probability_of_acceptance > 0.95:
    cloudpital.submit_to_nphies(claim_data)
else:
    # عرض التحذيرات والاقتراحات
    print(validation_result.warnings)
    print(validation_result.suggested_corrections)

الفوائد: - تقليل معدل رفض المطالبات بنسبة 40-60٪ - تحديد البيانات المفقودة أو غير الصحيحة قبل التقديم - اقتراح تحسينات الترميز لتحسين التعويض - التنبؤ باحتمالية الرفض بنماذج ML

إعادة التقديم الذكية

# التصحيح والإعادة التلقائية
rejected_claims = cloudpital.get_rejected_claims()

for claim in rejected_claims:
    # ClaimLinc يحلل سبب الرفض
    analysis = claim_linc.analyze_rejection(
        claim=claim,
        rejection_reason=claim.nphies_response
    )

    # التصحيح التلقائي إذا كانت الثقة عالية
    if analysis.can_auto_correct:
        corrected_claim = claim_linc.correct_claim(claim, analysis)
        cloudpital.resubmit_to_nphies(corrected_claim)
    else:
        # انتظار المراجعة اليدوية
        cloudpital.queue_for_review(claim, analysis.recommendations)

ذكاء الوثيقة مع PolicyLinc

PolicyLinc يعزز الأهلية والتفويض:

from brainsait.agents import PolicyLinc

policy_linc = PolicyLinc()

# فحص الأهلية المعزز
eligibility = cloudpital.check_nphies_eligibility(patient_id)

# PolicyLinc يضيف طبقة ذكاء
enhanced_coverage = policy_linc.analyze_coverage(
    eligibility_response=eligibility,
    planned_services=planned_procedures
)

# الحصول على توصيات التفويض
auth_recommendations = policy_linc.get_auth_recommendations(
    coverage=enhanced_coverage,
    services=planned_procedures
)

print(f"الخدمات التي تتطلب تفويض مسبق: {auth_recommendations.requires_auth}")
print(f"احتمالية الموافقة المقدرة: {auth_recommendations.approval_probability}")
print(f"الجدول الزمني المتوقع للموافقة: {auth_recommendations.expected_timeline}")

الامتثال والمعايير

تطبيق FHIR R4

تطبق كلاودبيتال موارد FHIR R4 كما يتطلبها نفيس:

الموارد الأساسية: - Patient - Practitioner - Organization - Coverage - CoverageEligibilityRequest/Response - Claim - ClaimResponse - ExplanationOfBenefit

الامتدادات: - امتدادات خاصة بالسعودية للإقامة والهوية الوطنية - دعم اللغة العربية في CodeableConcept - ترميز المنطقة والمدينة للمملكة العربية السعودية

الأمان والخصوصية

حماية البيانات: - تشفير من طرف إلى طرف لجميع اتصالات نفيس - TLS 1.3 لأمان النقل - مصادقة OAuth 2.0 - تفويض قائم على رمز JWT - تسجيل التدقيق لجميع معاملات نفيس

الامتثال: - امتثال PDPL (قانون حماية البيانات الشخصية) - متطلبات أمان نفيس - سياسات حوكمة البيانات لوزارة الصحة - معايير CBAHI لإدارة البيانات

مقاييس الأداء

أوقات الاستجابة

  • فحص الأهلية: < 3 ثوان
  • تقديم التفويض المسبق: < 5 ثوان
  • تقديم المطالبة: < 10 ثوان
  • استعلام عن الحالة: < 2 ثانية

معدلات النجاح

  • نجاح التحقق من الأهلية: > 99٪
  • معدل الموافقة على التفويض المسبق: 85-90٪
  • قبول المطالبة من المرة الأولى: 92-95٪
  • دقة نشر الدفع: > 99٪

أفضل الممارسات

1. جودة البيانات

  • الحفاظ على بيانات ديموغرافية دقيقة للمرضى
  • الحفاظ على بيانات اعتماد مقدمي الخدمة محدثة
  • استخدام الترميز الطبي الموحد (ICD-10، CPT)
  • التحقق من البيانات قبل تقديم نفيس

2. تحسين سير العمل

  • فحص الأهلية قبل كل لقاء
  • تقديم التفويض المسبق قبل 48 ساعة
  • تقديم المطالبات في غضون 24 ساعة من الخدمة
  • مراقبة حالة المطالبة يومياً

3. إدارة الرفض

  • تصنيف الرفض حسب النوع والسبب
  • تتبع اتجاهات الرفض حسب الدافع
  • تنفيذ الإجراءات التصحيحية
  • استخدام ClaimLinc من برينسايت لإعادة التقديم الذكية

خارطة طريق التحسينات المستقبلية

خارطة طريق كلاودبيتال لتكامل نفيس:

  1. الترميز المدعوم بالذكاء الاصطناعي - اقتراح الرموز الطبية تلقائياً
  2. التحليلات التنبؤية - التنبؤ والوقاية من الرفض
  3. التسوية في الوقت الفعلي - تسوية فورية للمطالبات البسيطة
  4. التقارير المحسّنة - تحليلات متقدمة لمعاملات نفيس
  5. التكامل العميق مع برينسايت - تكامل أصلي مع جميع وكلاء برينسايت

التحكم في المستند - الإصدار: 1.0.0 - آخر تحديث: 2025-11-29 - المجال: الرعاية الصحية - الفصل: تكامل نفيس من كلاودبيتال - OID: 1.3.6.1.4.1.61026.healthcare.cloudpital.nphies