تكاملات الدافعين¶

نظرة عامة¶

يقدم هذا المستند مواصفات التكامل التفصيلية للدافعين الرئيسيين في السعودية. فهم المتطلبات الخاصة بالدافعين ضروري لتعظيم معدلات قبول المطالبات وتقليل الرفض.

هندسة التكامل¶

graph TB
    subgraph "منصة برينسايت"
        A[كليم لينك]
        B[موجّه الدافع]
    end

    subgraph "نفيس"
        C[البوابة المركزية]
    end

    subgraph "الدافعون"
        D[بوبا العربية]
        E[التعاونية]
        F[جلوب ميد]
        G[ميدغلف]
    end

    A --> B
    B --> C
    C --> D
    C --> E
    C --> F
    C --> G

بوبا العربية¶

نظرة عامة¶

الحصة السوقية: ~25%
النوع: شركة تأمين كاملة الخدمات
التخصص: تغطية صحية شاملة

تفاصيل التكامل¶

الجانب	التفاصيل
المعرّف	`bupa.arabia`
الشبكة	مقدمو خدمات متعاقدون
تنسيق EDI	نفيس FHIR R4
البوابة	provider.bupa.com.sa

متطلبات التقديم¶

التفويض: - التفويض المسبق إلزامي للمرضى المقيمين - الشهادة المسبقة للإجراءات > 5,000 ريال - تفويض فوري للطوارئ

التوثيق: - ملاحظات سريرية كاملة - ملخص الخروج (المرضى المقيمين) - تقارير المختبر/الأشعة - خطة الرعاية (المزمن)

التقديم في الوقت المناسب: - المطالبات القياسية: 180 يوم - التفويض بأثر رجعي: 72 ساعة - الاستئناف: 60 يوم

أسباب الرفض الشائعة¶

تفويض مسبق مفقود
توثيق سريري غير كامل
مقدم خدمة خارج الشبكة
استثناء المنفعة
أخطاء الترميز

التعاونية¶

نظرة عامة¶

الحصة السوقية: ~20%
النوع: شركة تأمين كاملة الخدمات
التخصص: خطط الشركات والأفراد

متطلبات التقديم¶

التفويض: - المرضى المقيمين الاختياري: 48 ساعة مقدماً - جراحة اليوم الواحد: 24 ساعة مقدماً - الإجراءات عالية التكلفة: موافقة مسبقة مطلوبة

التوثيق: - فاتورة مفصّلة - تبرير سريري - ملاحظات العمليات (الجراحية) - تقارير الأنسجة

التقديم في الوقت المناسب: - المطالبات القياسية: 180 يوم - التصحيحات: 90 يوم - الاستئناف: 45 يوم

أسباب الرفض الشائعة¶

رمز حزمة خاطئ
تجاوز التقديم في الوقت المناسب
تناقضات الترميز
معدّل مفقود
تجاوز حد المنفعة

جلوب ميد¶

نظرة عامة¶

الحصة السوقية: ~12%
النوع: مسؤول طرف ثالث (TPA)
التخصص: إدارة المطالبات

متطلبات التقديم¶

التفويض: - جميع المرضى المقيمين تتطلب شهادة مسبقة - توثيق إحالة المتخصص - الامتثال لمراجعة الاستخدام

التوثيق: - نماذج خاصة بجلوب ميد - مرجع موافقة مراجعة الاستخدام - تقارير سريرية مفصّلة - رسائل الإحالة

التقديم في الوقت المناسب: - المطالبات القياسية: 90 يوم - التصحيحات: 60 يوم - الاستئناف: 30 يوم

أسباب الرفض الشائعة¶

موافقة مراجعة الاستخدام مفقودة
نماذج TPA غير كاملة
لا إحالة متخصص
فجوات التوثيق السريري
عدم تطابق الرمز مع التشخيص

ميدغلف¶

نظرة عامة¶

الحصة السوقية: ~15%
النوع: شركة تأمين كاملة الخدمات
التخصص: خطط الشركات

متطلبات التقديم¶

التفويض: - قواعد التفويض المسبق القياسية - بأثر رجعي للطوارئ (48 ساعة) - عتبة التكلفة العالية: 10,000 ريال

التقديم في الوقت المناسب: - المطالبات القياسية: 120 يوم - التصحيحات: 60 يوم - الاستئناف: 45 يوم

أسباب الرفض الشائعة¶

تقديم متأخر
تفويض مفقود
مشاكل فك التجميع
استثناءات المنافع
خدمات غير مغطاة

مصفوفة مقارنة الدافعين¶

الميزة	بوبا	التعاونية	جلوب ميد	ميدغلف
حد التقديم	180 يوم	180 يوم	90 يوم	120 يوم
التفويض مطلوب	نعم	نعم	نعم (صارم)	نعم
بوابة	نعم	نعم	نعم	نعم
تسعير الحزمة	محدود	واسع	محدود	محدود
فترة الاستئناف	60 يوم	45 يوم	30 يوم	45 يوم

تحسين كليم لينك للدافعين¶

يقوم وكيل كليم لينك من برينسايت تلقائياً بـ:

توجيه المطالبات إلى الدافع الصحيح
تطبيق قواعد الدافع أثناء التحقق
تحسين الترميز لتفضيلات الدافع
إنشاء التوثيق حسب متطلبات الدافع
تتبع مؤشرات الأداء الخاصة بالدافع

المستندات ذات الصلة¶

آخر تحديث: يناير 2025