وكيل بوليسي لينك¶

نظرة عامة¶

بوليسي لينك هو وكيل الذكاء الاصطناعي من برينسايت المتخصص في تفسير سياسات الدافعين والامتثال. يقرأ ويفهم مستندات سياسات التأمين، ويستخرج قواعد التغطية، ويطابقها مع المطالبات لضمان الامتثال للسياسة.

القدرات الأساسية¶

1. معالجة مستندات السياسات¶

التنسيقات المدعومة: - مستندات PDF للسياسات - مستندات Word - صفحات HTML - موجزات بيانات منظمة

وظائف المعالجة: - التعرف الضوئي على المستندات الممسوحة - معالجة اللغة الطبيعية للفهم - استخراج الكيانات - تحديد القواعد

2. استخراج قواعد التغطية¶

العناصر المستخرجة: - الخدمات المغطاة - الاستثناءات - القيود - متطلبات التفويض المسبق - قواعد الدفع المشترك/التأمين المشترك - قيود الشبكة

3. مطابقة المطالبة مع السياسة¶

نقاط التحقق: - التحقق من تغطية الخدمة - توافق الضرورة الطبية - قيود التكرار - قيود العمر/الجنس - فحوصات مقدم الشبكة

الهندسة¶

graph TB
    A[مستندات السياسات] --> B[معالج المستندات]
    B --> C[محرك NLP]
    C --> D[مستخرج القواعد]
    D --> E[قاعدة معرفة السياسات]

    F[بيانات المطالبة] --> G[محلل المطالبات]
    G --> H[مطابق القواعد]
    E --> H
    H --> I[تقرير الامتثال]

حالات الاستخدام¶

التحقق قبل الخدمة¶

السيناريو: التحقق من التغطية قبل جدولة الخدمة

العملية: 1. المدخلات: رموز الخدمة، التشخيص، تغطية المريض 2. بوليسي لينك يستعلم السياسات المطبقة 3. المخرجات: حالة التغطية، المتطلبات، مسؤولية المريض

مثال على المخرجات:

{
  "service": "27447",
  "covered": true,
  "requirements": {
    "prior_auth": true,
    "documentation": ["نتائج الرنين المغناطيسي", "سجل العلاج التحفظي"],
    "network": "داخل الشبكة مطلوب"
  },
  "patient_responsibility": {
    "copay": 500,
    "coinsurance": 0.2
  }
}

منع الرفض¶

السيناريو: التحقق من المطالبة قبل التقديم

العملية: 1. المدخلات: المطالبة الكاملة مع المستندات الداعمة 2. بوليسي لينك يتحقق من جميع قواعد السياسة 3. المخرجات: نجاح/فشل مع استشهادات قواعد محددة

دعم الاستئناف¶

السيناريو: بناء الاستئناف بناءً على لغة السياسة

العملية: 1. المدخلات: المطالبة المرفوضة وسبب الرفض 2. بوليسي لينك يحلل السياسة للغة مؤيدة 3. المخرجات: بنود السياسة الداعمة والحجج

قاعدة معرفة السياسات¶

الهيكل¶

policy:
  payer: "بوبا العربية"
  plan: "Gold Plus"
  effective_date: "2024-01-01"

  coverage:
    - category: "المرضى المقيمين"
      rules:
        - type: "عام"
          covered: true
          auth_required: true
        - type: "استثناء"
          code: "تجميلي"
          covered: false

    - category: "العيادات الخارجية"
      rules:
        - type: "عام"
          covered: true
          copay: 50

التكامل¶

التكامل مع كليم لينك¶

يوفر بوليسي لينك بيانات التحقق من السياسة لكليم لينك:

sequenceDiagram
    participant CL as كليم لينك
    participant PL as بوليسي لينك
    participant KB as قاعدة المعرفة

    CL->>PL: التحقق من المطالبة
    PL->>KB: استعلام القواعد
    KB->>PL: القواعد المطبقة
    PL->>PL: مطابقة القواعد مع المطالبة
    PL->>CL: نتيجة الامتثال

نقاط النهاية API¶

التحقق من التغطية:

POST /api/policylinc/check-coverage
{
  "patient_id": "123",
  "payer_id": "bupa",
  "services": ["27447"],
  "diagnosis": ["M17.11"]
}

الحصول على قواعد السياسة:

GET /api/policylinc/rules?payer=bupa&category=surgery

الميزات الرئيسية¶

دعم متعدد الدافعين¶

بوبا العربية
التعاونية
جلوب ميد
ميدغلف
دافعون سعوديون آخرون

التحكم في الإصدارات¶

تتبع تغييرات السياسة بمرور الوقت
تطبيق القواعد بناءً على تاريخ الخدمة
التنبيه على تحديثات السياسة

حل التعارضات¶

معالجة القواعد المتناقضة
تطبيق القاعدة الأكثر تحديداً
توثيق منطق القرار

مقاييس الأداء¶

المقياس	الهدف	الحالي
وقت معالجة السياسة	< 5 دقائق	3 دقائق
دقة استخراج القواعد	> 95%	96%
تأخير مطابقة المطالبة	< 500 مللي ثانية	300 مللي ثانية
دقة التنبؤ بالتغطية	> 90%	92%

أفضل الممارسات¶

صيانة السياسات¶

تحديثات السياسة المنتظمة
تتبع تاريخ الإصدارات
إشعارات التغيير
اختبار التحقق من القواعد

التكامل¶

فحوصات ما قبل الخدمة
التحقق الفوري من المطالبات
تحليلات الرفض
أتمتة الاستئناف

المستندات ذات الصلة¶

آخر تحديث: يناير 2025