يعمل اليومهذا المكتب المرجعيتكامل جارٍإرسال المعاملات إلى نفيسعرض توضيحي: الشروح والخطوات إرشادات من برينسايت وما زالت قيد المراجعة، فلا تعتمد عليها في قرار مطالبة فعلية. وهو مرجع مستقل، غير متصل بنفيس وغير معتمد منه، ولا يصدر عن مجلس الضمان الصحي.
ماذا يعني رمز الرفض، ومن يعالجه، وكيف؟
71 رمزًا رسميًا من أسباب الرفض بلغة واضحة. النص الرسمي من رموز نفيس، أما الشرح والخطوات فإرشادات من برينسايت.
النتائج: 71
AD-1-1التشخيص لا يناسب نوع هذه المنشأة.
ماذا تفعل راجع رمز التشخيص ونوع مقدم الخدمة في حسابك على نفيس، ثم صحّح الخطأ منهما.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with provider type
AD-1-2التشخيص لا يناسب تخصص الطبيب المسجل.يخص بيانات الممارس
ماذا تفعل تأكد أن رمز التخصص المرسل في فريق الرعاية يطابق تخصص الطبيب المسجل.
- المسؤول
- اعتماد الممارسين
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with clinician specialty
تحقق من جاهزية بيانات الممارس. يعرض BPR حالة الترخيص «لم تُقيَّم» إلى أن يكتمل التكامل مع الهيئة.
AD-1-3التشخيص لا يناسب نوع الزيارة.
ماذا تفعل ابدأ بمراجعة فئة الزيارة فكثيرًا ما تكون هي الخطأ، ثم راجع التشخيص.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with encounter type
AD-1-4التشخيص في المطالبة لا يدعم هذه الخدمة.
ماذا تفعل اربط كل خدمة بالتشخيص الذي يبررها، ورمّز السبب الفعلي لطلبها.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with service/procedure
AD-1-5لا يُتوقع أن يفوتر هذا النوع من المنشآت هذه الخدمة.
ماذا تفعل راجع نطاق ترخيص المنشأة والعقد، ثم تأكد من صحة رمز الخدمة.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Service/procedure is inconsistent with provider type
AD-1-6الخدمة لا تناسب تخصص الطبيب المسجل.يخص بيانات الممارس
ماذا تفعل تأكد ممن قدّم الخدمة، وأن المطالبة تذكر هذا الطبيب برمز التخصص الصحيح.
- المسؤول
- اعتماد الممارسين
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service/procedure is inconsistent with clinician specialty
تحقق من جاهزية بيانات الممارس. يعرض BPR حالة الترخيص «لم تُقيَّم» إلى أن يكتمل التكامل مع الهيئة.
AD-1-7الخدمة لا تناسب نوع الزيارة.
ماذا تفعل تأكد أن فئة الزيارة تطابق مكان تقديم الخدمة فعليًا.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service/procedure is inconsistent with encounter type
AD-1-8تسجيل الطبيب غير ساري أو منتهٍ لهذه الخدمة.يخص بيانات الممارس
ماذا تفعل تحقق من الترخيص لدى الهيئة في تاريخ الخدمة وحدّث سجل الممارس، ولا تُعد الإرسال إلا إذا كان ساريًا في ذلك التاريخ.
- المسؤول
- اعتماد الممارسين
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Clinician registration is invalid or expired
تحقق من جاهزية بيانات الممارس. يعرض BPR حالة الترخيص «لم تُقيَّم» إلى أن يكتمل التكامل مع الهيئة.
AD-1-9بيانات المؤمَّن له في المطالبة لا تطابق سجل شركة التأمين.
ماذا تفعل اعتمد رقم الهوية أو الإقامة مفتاحًا، وانسخ الاسم ورقم العضوية من رد الأهلية.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Mismatch in member information
AD-2-1تاريخ الميلاد يقع بعد تاريخ الخدمة.
ماذا تفعل ابحث عن تاريخ هجري أُدخل في حقل ميلادي، وأدخل التواريخ بتقويم واحد واجعل التحويل عند العرض فقط.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Date of birth follows date of service/procedure
AD-2-2يُظهر السجل تاريخ وفاة قبل تاريخ الخدمة.
ماذا تفعل تحقق من هوية المريض ومن التاريخين، وإذا كانا صحيحين فصعّد الحالة قبل أي إعادة إرسال.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Date of death precedes the date of service/procedure
AD-2-3قُدمت الخدمة قبل بدء التغطية.
ماذا تفعل تحقق من الأهلية عند الحجز ثم في يوم الزيارة، وأبلغ المريض مسبقًا بأي تكلفة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Date of service/procedure is prior to coverage effective date
AD-2-4فُوترت الخدمة نفسها لهذا التاريخ من قبل.
ماذا تفعل راجع حالة المطالبة قبل أي إرسال، فالتصحيح يكون عبر مطالبة سابقة لا مطالبة جديدة تمامًا.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Duplicate service/procedure code based on the date
AD-2-5وصلت المطالبة بعد انتهاء مهلة التقديم.
ماذا تفعل اعرف مهلة كل شركة، وراجع تقرير أعمار المطالبات أسبوعيًا، وقدّم يوميًا لا على دفعات نهاية الشهر.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Time limit for submission has expired
AD-2-6قُدمت الخدمة خارج فترة صلاحية الموافقة.
ماذا تفعل قارن تاريخ الخدمة بفترة الصلاحية، واطلب التمديد قبل الخدمة في المرات القادمة.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- عالج الموافقة المسبقة. اطلب الموافقة أو عدّلها أو مدّدها، ويفضّل أن يتم ذلك قبل تقديم الخدمة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service was performed outside authorization validity date
AD-3-1لم تكن هذه الخدمة بحاجة إلى موافقة مسبقة.
ماذا تفعل لا تتابع الطلب، وقدّم المطالبة إذا كانت الخدمة مغطاة، وحدّث قائمة الخدمات التي تحتاج موافقة.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Authorization not required for service/procedure
AD-3-2فُوترت رموز منفصلة في حين ينطبق رمز مجمّع واحد.
ماذا تفعل استبدل البنود المنفصلة بالرمز المجمّع من قائمة SBS الحالية.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Use bundled code
AD-3-3فُوترت خدمات الغرفة والطعام منفصلة عن الإقامة.
ماذا تفعل احذف هذه البنود المنفصلة لأن الإقامة تشملها.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Room services and food are included in room and board expenses
AD-3-4لم تقبل شركة التأمين رمز DRG الذي احتسبته.
ماذا تفعل أعد التجميع وقارن التشخيص الرئيسي والإجراءات ومدة الإقامة برمز DRG الذي أعادت الشركة احتسابه.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Incorrect DRG calculated
AD-3-5التشخيص لا يناسب عمر المريض.
ماذا تفعل راجع تاريخ الميلاد المسجل أولًا، ثم رمز التشخيص.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with patient's age
AD-3-6التشخيص لا يناسب جنس المريض المسجل.
ماذا تفعل راجع الجنس المسجل أولًا، ثم رمز التشخيص.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Diagnosis is inconsistent with patient's gender
AD-3-7الخدمة لا تناسب عمر المريض.
ماذا تفعل راجع تاريخ الميلاد المسجل أولًا، ثم الحدود العمرية لرمز الخدمة.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service/procedure is inconsistent with patient's age
AD-3-8الخدمة لا تناسب جنس المريض المسجل.
ماذا تفعل راجع الجنس المسجل أولًا، ثم رمز الخدمة.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service/procedure is inconsistent with patient's gender
CV-1-1منشأتك خارج شبكة هذا المؤمَّن له.
ماذا تفعل تحقق من الشبكة عند فحص الأهلية، وأبلغ المريض قبل تقديم الخدمة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Provider is out of beneficiary network
CV-1-2منشأتك غير مؤهلة لتقديم هذه الخدمة وفق الوثيقة.
ماذا تفعل راجع نطاق الخدمات في العقد وفئة تغطية المؤمَّن له.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Provider is not eligible for the service
CV-1-3لا تغطي الوثيقة هذا التشخيص.
ماذا تفعل راجع جدول المنافع قبل الخدمة، وتأكد من صحة ترميز التشخيص.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Diagnosis is not covered
CV-1-4لا تغطي الوثيقة هذه الخدمة.
ماذا تفعل راجع جدول المنافع قبل الخدمة، واتفق مع المريض على أي تكلفة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Service/procedure is not covered
CV-1-5لا يُظهر السجل استيفاء الخدمة لمعايير الحالة الطارئة.
ماذا تفعل وثّق سبب الاستعجال، ويشمل ذلك الأعراض عند الوصول والعلامات الحيوية وخطورة الانتظار.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria
CV-1-6تعدّ شركة التأمين الحالة موجودة مسبقًا وغير مغطاة.
ماذا تفعل راجع شروط الوثيقة، وإذا أظهر السجل بداية لاحقة للحالة فأرسل ما يثبت ذلك.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Pre-existing diagnosis/condition is not covered
CV-1-7تذكر شركة التأمين أن الحالة السابقة لم يُفصح عنها.
ماذا تفعل وثّق بداية الحالة بدقة في الملف، وتابع مسألة الإفصاح مع شركة التأمين.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed
CV-1-8استُنفد الحد السنوي أو الحد الفرعي.
ماذا تفعل تحقق من الرصيد المتبقي قبل الخدمات المرتفعة التكلفة، وأبلغ المريض بأي مبلغ يتحمله.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Annual limit/sublimit amount exceeded
CV-1-9تقع هذه الاستشارة ضمن فترة المتابعة البالغة 14 يومًا.
ماذا تفعل إذا كانت مشكلة جديدة غير مرتبطة، فتأكد أن التشخيص والملاحظة يوضحان ذلك.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Consultation is within 14-day follow up period
CV-1-10الإصابة مرتبطة بالعمل ولا تغطيها الوثيقة.
ماذا تفعل اسأل عن سبب الإصابة عند التسجيل، ووجّه الحالة إلى التغطية المهنية المناسبة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Work related injury is not covered
CV-2-1المريض ليس مؤمَّنًا له ضمن هذه التغطية.
ماذا تفعل تحقق من الأهلية قبل الزيارة، وراجع المعرّف المستخدم في المطالبة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Patient is not a covered member
CV-3-1استُنفد الحد الأقصى للمنفعة في هذه الفترة أو الواقعة.
ماذا تفعل راجع استهلاك المنفعة عند فحص الأهلية، واتفق مع المريض على أي تكلفة مسبقًا.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached
CV-3-2قد تكون الخدمة مناسبة لكنها متكررة أكثر من اللازم.
ماذا تفعل وثّق سبب الحاجة إلى التكرار، وأرفق النتيجة السابقة إذا كانت تدعم الحالة.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Service/procedure may be appropriate, but too frequent
CV-3-3تجاوزت الخدمة العدد المسموح به مدى الحياة.
ماذا تفعل راجع سجل المريض لهذه الخدمة، ثم وثّق الحاجة السريرية إذا كنت تعترض.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Service/procedure exceeds number of times per life
CV-3-4تجاوزت الخدمة العدد المسموح به في هذه الوثيقة.
ماذا تفعل راجع العدد قبل الخدمة، واتفق مع المريض على أي تكلفة.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Service/procedure exceeds number of times per policy
CV-3-5تتجاوز الخدمة الحد المالي للوثيقة بالريال السعودي.
ماذا تفعل راجع الحد في الوثيقة وقائمة الأسعار، ثم تأكد من المبلغ المفوتر.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy
CV-4-1تبدو جرعة الدواء غير مناسبة.
ماذا تفعل راجع الجرعة وفق دواعي الاستعمال والعمر والوزن، ثم صحّحها أو وثّق سبب اختيارها.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Inappropriate medication dose
CV-4-2تبدو مدة الدواء غير مناسبة.
ماذا تفعل راجع مدة الصرف مقابل حد الوثيقة وخطة العلاج.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Inappropriate medication duration
CV-4-3الكمية المعتمدة أكبر من الكمية الموصوفة.
ماذا تفعل طابق الكمية مع الوصفة، وصحّح السجل الخاطئ منهما.
- المسؤول
- الصيدلية
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Authorization quantity exceeds prescription quantity
CV-4-4انتهت صلاحية الوصفة.
ماذا تفعل احصل على وصفة جديدة من الطبيب قبل الصرف.
- المسؤول
- الصيدلية
- المسار
- عالج الموافقة المسبقة. اطلب الموافقة أو عدّلها أو مدّدها، ويفضّل أن يتم ذلك قبل تقديم الخدمة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Prescription out of date
CV-4-5الدواء غير مدرج في قائمة الأدوية المعتمدة.
ماذا تفعل اصرف بديلًا مدرجًا إن كان مناسبًا، أو وثّق سبب الحاجة إلى هذا الدواء.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Medication is not listed in formulary
CV-4-6منتج الحليب لا يستوفي معايير التغطية.
ماذا تفعل وثّق الدواعي السريرية والمعايير التي يستوفيها.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Milk Products do not meet coverage criteria
CV-4-7الجهاز لا يتوافق مع الخدمة أو الإجراء.
ماذا تفعل راجع رمز الجهاز والإجراء المرتبط به.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Device is not consistent with the service/procedure
CV-4-8طُلبت إعادة الصرف قبل أوانها.
ماذا تفعل راجع تاريخ آخر صرف ومدة الصرف قبل إعادة الصرف.
- المسؤول
- الصيدلية
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Refill too soon
CV-4-9هذا البند مشمول في خدمة أخرى.
ماذا تفعل احذف البند المنفصل، واحتفظ بقائمة لما تشمله كل حزمة.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure
CV-4-10الجهاز أو الدواء غير معتمد من هيئة الغذاء والدواء.
ماذا تفعل استخدم منتجًا مسجلًا لدى الهيئة، وراجع الرمز في القائمة الحالية.
- المسؤول
- الصيدلية
- المسار
- نهائي في الغالب. لا تُعد الإرسال إلا إذا كانت بيانات المطالبة خاطئة، وإلا فسوِّ الأمر مع المريض وفق الوثيقة وامنع تكراره. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Device/medications is not approved by the Saudi FDA
MN-1-1ترى شركة التأمين أن الإرشادات السريرية لا تبرر الخدمة.
ماذا تفعل أرسل المبرر السريري والإرشاد الذي استندت إليه مع النتائج ذات الصلة.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis
MN-1-2المريض مسجل في الرعاية التلطيفية.
ماذا تفعل تأكد من حالة التسجيل، ووثّق كيف تتوافق الخدمة مع خطة الرعاية.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Patient is enrolled in hospice/palliative care
SE-1-1العلامات الحيوية ناقصة أو غير كافية.
ماذا تفعل أرسل العلامات الحيوية المسجلة في الزيارة، واحرص على تسجيلها عند الفرز دائمًا.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Vital signs are inadequate or missing
SE-1-2تاريخ المرض الحالي ناقص أو غير كافٍ.
ماذا تفعل أرسل الملاحظة موضحًا بداية الحالة ومسارها وسبب الخدمة.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- History of present illness is inadequate or missing
SE-1-3الشكوى الرئيسية ناقصة أو غير كافية.
ماذا تفعل سجّل شكوى رئيسية واضحة لكل زيارة، ثم أرسلها.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Chief complaint is inadequate or missing
SE-1-4الفحص السريري ناقص أو غير كافٍ.
ماذا تفعل أرسل نتائج الفحص التي تدعم التشخيص.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Physical examination is inadequate or missing
SE-1-5التاريخ المرضي السابق ناقص أو غير كافٍ.
ماذا تفعل أرسل التاريخ ذا الصلة، واذكر صراحةً عدم وجوده إن لم يوجد.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Past medical history is inadequate or missing
SE-1-6نتيجة الفحص ناقصة أو غير كافية.
ماذا تفعل أرفق التقرير الذي يدعم الخدمة.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Investigation result is inadequate or missing
SE-1-7نوع التشخيص ناقص أو غير كافٍ.
ماذا تفعل حدّد تشخيصًا رئيسيًا واحدًا فقط، واضبط النوع الصحيح لبقية التشخيصات.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Type of diagnosis is inadequate or missing
SE-1-8خطة العلاج ناقصة أو غير كافية.
ماذا تفعل أرسل خطة علاج توضح موقع هذه الخدمة منها.
- المسؤول
- الطبيب المعالج
- المسار
- أرسل معلومات داعمة. بعد وصول الرد النهائي، أرسل المستندات للبنود المرفوضة أو المقبولة جزئيًا، وتراجعها شركة التأمين ويمكنها إصدار رد جديد. Claim Resubmission Through Supporting Information guide
- النص الرسمي
- Treatment plan is inadequate or missing
SE-1-9كمية الخدمة ناقصة أو غير مناسبة.
ماذا تفعل طابق الكمية مع ما وُثّق وقُدّم فعليًا.
- المسؤول
- الترميز الطبي
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Quantity of service/procedure is inappropriate or missing
SE-1-10مهنة المريض ناقصة أو غير مناسبة.
ماذا تفعل سجّل المهنة عند التسجيل باستخدام رموز المهن في نفيس.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Patient occupation is inappropriate or missing
BE-1-1لم تُحصَّل نسبة التحمل من المؤمَّن له.
ماذا تفعل حصّل نسبة التحمل في الزيارة، واذكر حصة المريض الصحيحة في البند.
- المسؤول
- التسجيل
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Co-pay was not collected from member
BE-1-2تذكر شركة التأمين أن الخدمة لم تُقدَّم.
ماذا تفعل راجع السجل، فإن لم تُقدَّم الخدمة فاحذفها، وإن قُدمت فأرسل ما يثبت ذلك.
- المسؤول
- الالتزام
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Service was not performed
BE-1-3لا يتوافق التقديم مع عقدك مع هذه الشركة.
ماذا تفعل راجع شروط العقد وقائمة الأسعار المعتمدة لهذه الشركة.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer
BE-1-4كانت الموافقة المسبقة مطلوبة ولم يتم الحصول عليها.
ماذا تفعل اعرض قائمة كل شركة عند طلب الخدمة، وأجّل الجدولة حتى تُرفق الموافقة.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- عالج الموافقة المسبقة. اطلب الموافقة أو عدّلها أو مدّدها، ويفضّل أن يتم ذلك قبل تقديم الخدمة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Preauthorization is required and was not obtained
BE-1-5المطالبة لا تطابق ما تمت الموافقة عليه.
ماذا تفعل طابق الرمز والجهة والكمية مع الموافقة، وإذا تغيرت الخطة فحدّث الطلب أولًا.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Claim information is inconsistent with preauthorized services
BE-1-6مبالغ المطالبة غير متطابقة حسابيًا.
ماذا تفعل أعد حساب صافي كل بند: ((الكمية × سعر الوحدة) × المعامل) + الضريبة، واجعل الإجمالي مساويًا لمجموع البنود.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- صحّح وأعد الإرسال. أرسل مطالبة جديدة تشير إلى الأصلية بوصفها مطالبة سابقة، ولا يُنظر إلا في النسخة الجديدة. Provider Portal Manual, section 6.9
- النص الرسمي
- Calculation discrepancy
BE-1-7فُوترت المطالبة وفق نظام فوترة غير صحيح.
ماذا تفعل تأكد من نظام الفوترة مع الشركة، ويشمل ذلك ما إذا كنت في مرحلة DRG الموازية أو الفعلية.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Incorrect billing regime
BE-1-8لم يتبع الاعتراض الإجراء المطلوب أو تجاوز مهلته.
ماذا تفعل راجع خطوات الاعتراض في العقد، وتابع مواعيد الاعتراض لكل مطالبة.
- المسؤول
- فريق المطالبات
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Appeal procedures not followed or time limits not met
BE-1-9تسترد شركة التأمين مبلغًا دُفع سابقًا.
ماذا تفعل طابقه مع إشعارات الدفع، واطلب سبب الاسترداد كتابيًا.
- المسؤول
- عقود شركات التأمين
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Recovery of Payment
BE-1-10صنفت شركة التأمين هذه الحالة على أنها احتيال.
ماذا تفعل توقف وصعّد الأمر فورًا إلى الالتزام والشؤون القانونية، ولا تُعد الإرسال ولا تعدّل أي سجل.
- المسؤول
- الالتزام
- المسار
- راجع شركة التأمين. لن يحل تغيير الرمز هذه الحالة. راجع العقد والوقائع ثم تابعها مع شركة التأمين. BrainSAIT guidance
- النص الرسمي
- Fraud